Jak léčit nemocného, který se léčit nechce

Jistě to znáte. Máte nemocného příbuzného, ale ten tvrdí, že mu nic není, a k doktorovi ho prostě nemůžete dostat. Zvláště muži to berou někdy skoro jako osobní prohru. V případě psychického onemocnění je to ještě mnohem častější. A může jít přitom o lidi vážně psychicky nemocné. Jenže přiznat si, že jsem duševně nemocný, že pojedu „do blázince“, to je pro řadu z nás obtížné.

Nejde přitom o žádnou legraci. Mohou to být lidé nemocní schizofrenií, velkou depresí, demencí, osoby holdující alkoholu, na němž jsou obvykle již závislí, i lidé užívající drogy. Jak v takovém případě postupovat?

Nic mi přece není!

U schizofrenických pacientů se stává, že pacient natolik věří svým halucinacím nebo bludům, že je považuje za normu. Takže se celkem logicky nedomnívá, že by bylo třeba nějakého lékařského zásahu. Pacienti s paranoidními příznaky zase své potíže projikují navenek a jejich příčinu vidí v jiných lidech. Naopak pacienti s velkou depresí odmítají léčbu z přesně opačných důvodů – myslí si, že příčinou jejich potíží jsou oni sami, a že je tedy jejich povinností dostat se z této situace vlastními silami. Jindy bývá důvodem odmítání léčby neochota užívat léky, zejména když mají nežádoucí vedlejší účinky. Někteří pacienti se také obávají hospitalizace, tedy onoho „odvozu do blázince“, který zejména v minulých desetiletích byl mnohdy častější, než bylo potřeba. A zase jindy může už být nemocný rozhodnutý spáchat sebevraždu, protože nevidí žádné východisko ze své situace, a proto léčbu považuje za zbytečnou. Deprese může být někdy tak hluboká, že pacient nemá ani sílu cokoli se sebou podniknout, je zcela vyčerpaný a apatický. Léčbu tedy přímo neodmítá, ale není schopen ji vyhledat. Do skupiny odmítavých pacientů patří také nemocní s hypochondrickými bludy, v jejichž depresivním obraze převažují nebo zcela dominují somatické potíže, takže pacient není schopen pochopit, proč by se měl léčit u psychiatra. Pacient je např. bludně přesvědčen, že má rakovinu, dožaduje se dalších a dalších tělesných vyšetření a příslušné terapie a cítí se ponížen a uražen, když ho lékař posílá na psychiatrii.
Lidé postižení demencí se ke svým potížím, zejména s pamětí, stavějí různě. Někteří si je plně uvědomují a sami vyhledají lékaře. Jiní naopak naprosto odmítají uznat jakýkoli příznak své poruchy a léčbu tvrdě odmítají. Mezi první patří často pacienti s demencí Alzheimerova typu, mezi druhé pacienti s demencí vaskulárního typu. Ale není to pravidlem. Navíc se mnohdy oba typy demencí prolínají, takže náhled chorobnosti není diagnostickým kritériem. Setkáváme se tak s pacienty, kteří již při počínajících poruchách paměti, např. když si nevzpomínají na jména svých známých, přijdou na vyšetření k psychiatrovi a vůbec to nepovažují za nějaké stigma, a na druhé straně s pacienty, kteří přijdou k psychiatrovi, až už si nepamatují téměř nic, a stále přitom tvrdí, že jsou zdrávi a že si doma stihnou okolo sebe všechno udělat. Tyto dva extrémy jsou někdy opravdu zřetelné, ale jejich příčinu zatím nedovedeme spolehlivě vysvětlit.
V neposlední řadě odmítají psychiatrickou léčbu lidé nadměrně pijící alkohol a užívající drogy. Asi nikoho nepřekvapí, že s těmi bývají potíže největší. Závislost se u návykových látek všeho druhu, tedy alkoholu, drog i některých medikamentů, vyvíjí plíživě a nepozorovaně. Takže najednou máme před sebou jedince již závislého, který to ovšem o sobě neví a vědět nechce, cítí se zcela zdráv a případné potíže spojené se svojí závislostí vysvětluje různými vnějšími okolnostmi nebo chybami druhých. Přimět takového jedince k léčbě bývá opravdu problém.

Těžký život psychiatra

Škála poruch, které mohou způsobovat špatnou spolupráci pacienta při léčbě, je natolik široká, že není možné postupovat podle nějakého předem daného pravidla. Pokud je pacient v psychotickém stavu, ať už se jedná o schizofrenii, nebo depresi, a je tu akutní nebezpečí, že by mohl sobě nebo někomu jinému ublížit, pak je nutno jej hospitalizovat. A to, i když s tím nesouhlasí. Psychiatr se ovšem v tomto případě vystavuje riziku, že po propuštění z nemocnice na něj pacient zanevře, nebo se mu dokonce bude mstít. Pacient sice bývá po odchodu z nemocnice v lepším stavu, ale nemusí získat plnou kritičnost. Svoji nelibost tak projikuje do lékaře, který hospitalizaci doporučil. A tak se nejednou stane, že pacient změní lékaře nebo – v horším případě – lékaři způsobuje nepříjemnosti v podobě např. rozbitého okna v ordinaci, pohození střepů okolo lékařova auta, poškození zámku v poštovní schránce atd. Výjimkou nejsou ani fyzické útoky na lékaře. Psychiatrie opravdu není žádný med…
Práce s dementními pacienty, kteří odmítají terapii, bývá snazší z toho důvodu, že takového pacienta do ordinace obvykle přivede rodina. Tito pacienti většinou hospitalizaci nepotřebují, takže lékař naordinuje léky po domluvě s příbuznými a ti je pak nemocnému podávají. Pacient totiž bývá již natolik dementní, že by si léky sám brát nemohl, protože by je spletl. Péče rodiny je tedy nezbytná.
Pacienti se závislostí na alkoholu nebo drogách někdy přijdou do ordinace na „vlastní žádost“, protože jsou k tomu donuceni svým okolím, ale v nitru se proti tomu bouří a léčit se nechtějí. To se pak často projevuje v mírné formě tím, že pacient je vůči lékaři protivný a neochotně odpovídá na otázky již při sepisování anamnézy, v horším případě je drzý nebo i vulgární. Pak ovšem nemá smysl ve vyšetření vůbec pokračovat. Přirovnávám to někdy k situaci, kdy by do zubní ordinace přišel k ošetření člověk, který by nechtěl otevřít ústa. Co potom může lékař dělat?
Nejednou se psychiatr setká se situací, kdy za ním přijdou příbuzní člověka, který se ještě nikdy psychiatricky neléčil a podle jejich názoru by to potřeboval. Příbuzní obvykle líčí chování postiženého, ze kterého lékař může učinit předběžný závěr, že se jedná třeba o psychickou poruchu, nebo že pití alkoholu skutečně přesahuje míru. A že by tedy psychiatrické vyšetření a léčení byly žádoucí. Tyto situace bývají velmi svízelné, protože příbuzný postiženého má někdy představu, že psychiatr má nějaké možnosti potenciálního pacienta do ordinace přivézt, poslat pro něj někoho se sanitkou apod. To psychiatr nemá. Někdy tak musíme vysvětlovat, že v ordinaci nemáme zřízence, kteří by dělali podobné výjezdy do terénu. S klientem ale můžeme jeho situaci podrobně rozebrat a poradit mu postup, jak má rodina postiženého přimět k léčbě. Jenže rada je jedna věc a akce je věc druhá. Málokomu z příbuzných se chce jít s postiženým do konfliktu a k léčbě ho přinutit. Zejména se to týká pijáků alkoholu, kteří bývají v opilosti agresivní a rodinní příslušníci se jich bojí. Ale nelze jinak. Kdo jiný má např. otce rodiny, který propíjí výplatu, nebo dokonce bije ženu, donutit k léčbě než rodina sama? Mohou samozřejmě pomoci sociální pracovnice, ale i pro ně je situace mnohdy těžko řešitelná. Na druhé straně je pochopitelné, že slabá žena se opilého manžela-agresora bojí, zejména když necítí pomoc dalších členů rodiny.

Morální dilemata

Jiná situace nastává, jestliže příbuzní lékaři sdělují příznaky vysoce rizikové, jako např. to, že pacient mluví o sebevraždě nebo že se doma chová tak nebezpečně, že by mohl třeba nezavřít plyn, nevypnout elektrický spotřebič apod., takže by mohl způsobit nějakou pohromu. V tom případě psychiatr může požádat praktického lékaře, aby v rodině udělal návštěvu, situaci posoudil a pacientovi léčení na psychiatrii doporučil. Překvapivě to často mívá kladný efekt. Jindy je možno poradit příbuzným, aby v případě vyhrocení situace zavolali rychlou záchrannou službu.
V každém případě všechny situace, kdy pacient nesouhlasí s psychiatrickým léčením z jakýchkoliv důvodů, jsou velmi ošidné a pro lékaře nepříjemné. Lékař se pohybuje na ostří nože. Neřešit potenciální psychické poruchy člověka, na kterého byl upozorněn, je špatné. Zbytečný psychiatrický zásah u osoby, která je zdravá a která to může oprávněně vnímat jako porušení svých práv a stigmatizaci, je také špatné. Takováto rozhodnutí jsou někdy opravdu obtížná a náročná – po stránce odborné i morální.

 

O autorovi: Helena Kučerová, AUTORKA Autorka má psychiatrickou ordinaci v Hranicích na Moravě.

Psychologie dnes

4 Komentáře:

  1. boemy napsal:

    syn pravděpodobně trpí sociální fobií a má též autistické rysy chování. Určitě by měl být vyšetřen psychiatrem.

  2. Karel Ramba napsal:

    Máme 61tiletého syna, který prakticky už v pubertě začínal se stranit lidí, začali mu vadit např. fyzické doteky od lidí (žen, mužů a též rodičů), stranil se zejména kolektivů a postupně i jedinců. Už od mládí si neuměl udělat objektivní názor na jednání lidí. Půjčoval např. peníze lidem , aniž by si ověřil jejich schopnost a ochotu půjčku vrátit. Ani jedna půjčka mu nebyly splacena. Na splacení nakonec ani netrval a splacení nevymáhal. Neuměl vyvodit ani správné závěry z podvodů, které se na něm někteří lidé dopustili. Od rodičů se za celý svůj dosavadní věk neodpoutal a dosud s nimi sdílí společnou domácnost, aniž by se vůbec někdy pokusil založit svou rodinu. Jakékoliv partnerství odmítá, protože, se údajně podvědomě bojí, že by byl podveden, ošizen a nebo jinak poškozen. Při rozhovoru s nim používá v debatě fráze a neumí si udělat vlastní názor a přijmout své vlastní stanovisko. Předloni byl propuštěn z práce pro nadbytečnost. Nezašel ani na pracovní úřad, protože odmítá a bojí se pracovat v nějakém kolektivu. Na dovolenou jezdí v poslední době sám, sám jezdí na výlety a chodí na procházky.Dosud si nenalezl zaměstnání odpovídající jeho akademickému vzdělání a nyní vykonává nepravidelnou brigádnickou práci vrátného za cca 5000 Kč měsíčně. Nepožádal ani o podporu v nezaměstnanosti. Nyní dokonce odsouhlasil Magistrátu poplatek za tzv.v obohacování,tím,že údajně bezesmluvně používal jejich pozemek. Přitom k tomu vůbec nedošlo. Argumentaci s nim společně napsanou na jeho obhajobu a k důkazu o tom, že nic takového neprováděl a ani provádět nemohl, při jednání na Magistrátu nepoužil. Chce prý klid. Vše chce proto zaplatit. i když ví, že bezdůvodně a že na to nemá ani peníze. K psychiatrovi nechce za žádných okolností jít a ani zmocnění, aby ho někdo právně zastoupil, nechce, takže nevíme co dále dělat a bojíme se, že skončí jako bezdomovec. Nešlo by to provést třeba u něj doma?

  3. Lenka napsal:

    Dobry den, mam jen jeden dotaz. Synovi je 19 let, zapletl se do marihuany i jinych drog.Jiz 2x byl hospitalizovan v Dobranech(7-10 dni).Poprve pri“zachvatu“(plactivost,agrese)syna odvezl lekar za asistence policie (za pritomnosti dalsich dvou malych deti,ktere tomu prihlizely).Podruhe po rozbiti zarizeni doma si syna odchytila policie venku. Vubec nevim co mam s nim delat, sam nikam od sebe nepujde. Myslim si,ze jedine reseni je ustavni léčba, pac uz není schopen normalne komunikovat, ma stihy halucinace a povida si s hlasy,ktere slysi. Nekdy je strasne mily a nekdy je nepricetny, arogantni a není s nim rec. Nevim kam s nim a jak zaridit, aby se o nej někdo postaral, problem je v tom, ze ma obcanku a on sam si mysli, ze je naprosto zdravy, ze jsme my všichni okolo „jini“ze vse co se mu deje v hlave delaji ostatni.Takto zit je psychicky tezke i pro male sourozence,bojime se aby nekdy nekomu nahodou neco neudelal nebo sobe.Mohla bych tady popsat cele strany,ale sami jiste poznate co synovi je. Prosim moc o radu co by se dalo delat? Moc dekuji jsem bezradna. S pozdravem Lenka

    • Lucie napsal:

      Dobry den, Lenko,

      Podarilo se vam nakonec situaci nejak vyresit? Jsme ve velmi podobne situaci a nevime jak z ni ven. Brat byl jiz take dvakrat hospitalizovan – jednou diky zasahu policie, podruhe se nam ho podarilo odvext az do lecebny,jelikoz vubec nevnimal, co se kolem nej deje.

      Ted uz zas nekolik mesicu terorizuje celou rodinu a neni schooen si uvedomit svou nemoc. Obavam se, ze nam opet nezbyde nic jineho nez zavolat policii.

      Dejte mi vedet, pokud jste nasla nejake reseni, ktere by nam mohlo pomoci.

      Dekuji,
      Lucie

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna.