Práce zdejších specializovaných chirurgů vyžaduje maximální soustředěnost. Hodiny totiž stojí nad pacientem a snaží se z jeho těla precizně odstranit nádor. Tomáš Jekielek je lékařem Chirurgického oddělení Nemocnice České Budějovice. Jeho specializací jsou právě onemocnění jater, slinivky břišní a žlučových cest.
„Při operaci se snažíme být vždy co nejvíce radikální. To znamená, že je snahou vždy odstranit nádor kompletně celý i s lemem zdravé tkáně a celou spádovou oblastí lymfatických uzlin, které by mohly být potenciálním místem metastáz. Výkon se tímto sice časově prodlužuje, ale z onkologického hlediska pacient z takového zákroku profituje,“ říká ke své práci.
Oddělení, na kterém pracuje, je unikátní tím, že se v rámci České republiky řadí mezi úzkou skupinu tak zvaných „high volume“ center specializujících se na operace slinivky břišní a současně se v rámci Jihočeského kraje jedná o jediné centrum s multidisciplinárním přístupem k hepato-pankreatobiliárním (HPB) onemocněním, tedy onemocněním jater, slinivky a žlučových cest. Multidisciplinární přístup znamená, že zdejší tým nabízí komplexní řešení těchto onemocnění specializovaným chirurgem, gastroenterologem, onkologem, radiologem a patologem.
Proč se říká, že je oblast HPB nejnáročnější?
Jsou to ty nejnáročnější operace v břišní onkochirurgii, protože se často operují nádory, ať už zhoubné nebo nezhoubné, v oblasti životně důležitých cév. Tím je to specifické.
Kdo jsou vaši pacienti nejčastěji?
Jsou to pacienti obou pohlaví a různého věku. Samozřejmě převažují pacienti ve věku padesát let a více. Jedná se o pacienty, kteří mají nejenom nádorová onemocnění jater, žlučníku, žlučových cest a slinivky, ale mají i zánětlivá onemocnění, anebo i onemocnění parazitární, která se také těchto orgánů týkají, a potřebují nějaký chirurgický zákrok.
Co je na vaší práci nejnáročnější?
Někdy je to opravdu „mikroskopická práce“, preparace kolem důležitých cév, abychom nádor bezpečně oddělili, a také proto, abychom odstranili všechny uzliny ve spádové oblasti nádoru. Když budu mluvit za sebe, tak při operacích úplně vypnu, okolí moc nevnímám, s výjimkou operačního týmu, a zkrátka operuji. Hlavně díky tomu, že už jsme v týmu na sebe zvyklí. Tím, že operujeme v podstatě pouze tři a navzájem si i asistujeme, tak se známe velmi dobře. Víme, co od toho druhého můžeme čekat, co ten druhý chce. A stejně tak to platí i s instrumentářkami, se sálovými sestrami.
Kolik operací u vás na oddělení provedete ročně?
HPB operací máme okolo stovky ročně s tím, že se jedná o operace nádorů všech těchto orgánů, ať už zhoubných nebo nezhoubných, a také operace zánětlivých onemocnění těchto orgánů, ať už akutních či chronických. Samotných operací slinivky provádíme ročně zhruba kolem třiceti. Minulý rok to bylo přesně třicet, což nás řadí mezi tak zvaná high volume centra v republice, což jsou vysoko objemová centra, které mají povoleno tyto výkony provádět. Důležité je i to, že máme potenciál dělat klidně i dvojnásobek, to znamená třeba i 60 výkonů na slinivkách. Problém je ale v tom, že jihočeští pacienti, kteří těmito onemocněními trpí, často ani neví, že tady ta možnost být léčen přímo v budějovické nemocnici je. Někdy jim to není ani nabídnuto ošetřujícím lékařem a jsou odesláni jinam.
Játra, slinivka nebo žlučník. Který z těchto orgánů je nejdůležitější? Bez kterého z nich dokážeme žít?
Bez žlučníku můžete žít normálně plnohodnotný život. Když odoperujeme slinivku břišní, tak i bez ní se dá žít, ale pacient často musí mít substituci hormonů na lepší trávení tuků, což se dá v podstatě jednoduše vyřešit jejich podáváním v lékové formě. Pakliže bychom byli nuceni odstranit slinivku celou, tak se z pacienta stane diabetik. V dnešní době taktéž řešitelná záležitost. Žít se nedá bez jater. Zdravý člověk potřebuje k životu a jejich správné funkci alespoň třicet procent jejich objemu. Tím jsem chtěl i naznačit, kolik si jich můžeme dovolit člověku odstranit.
Myslela jsem, že játra dorůstají.
To ano, ale musí být zdravá. Když jsou postižená cirhózou, nemají regenerační schopnost tak, jako zdravá játra. Proto si nemůžeme u pacientů s cirhózou dovolit odstranit tak velký objem jater a vždy je třeba před operací funkci jater vyšetřit. Proto, aby pacient po operaci nezemřel na selhání jater.
Čím je vaše oddělení specifické?
Jako jediní v celém Jihočeském kraji jsme schopni nabídnout pacientovi komplexní řešení jak nádorových, tak i zánětlivých onemocnění jater, slinivky břišní a žlučových cest. Komplexní znamená, že jsme schopni nádorové onemocnění nejen odoperovat díky týmu specializovaných chirurgů, ale máme také dostatečné zázemí anesteziologickoresuscitační, které je nesmírně důležité jak v průběhu operace, tak zejména v péči pooperační.
Mluvil jste o specializovaném týmu. Kdo další tam patří?
Naše centrum disponuje intervenčním gastroenterologem schopným provádět nejen detailní endosonografie a biopsie těchto orgánů k přesnému určení povahy onemocnění, ale také řešit pooperační komplikace, které k tak náročné chirurgii, jakou je chirurgie slinivky břišní, celosvětově patří. My je ale dokážeme zvládnout miniinvazivně (pakliže se vyskytnou). V rámci klinického onkologického centra je onkolog nepostradatelnou součásti týmu a je vždy schopen našim pacientům nabídnout nejlepší možnou terapii v souladu s nejnovějšími doporučenými postupy. Díky intervenčním radiologům jsme v našem centru schopni řešit například pokročilá nádorová onemocnění jater, kdy nám pomáhají tím, že díky speciální intervenci dokáží uzavřít hlavní žílu vedoucí do jaterního laloku postiženého nádorem a nechají tak zdravou část jater dorůst do námi potřebného objemu. My tak poté můžeme nádorem postižený jaterní lalok bezpečně odstranit.
Jak jste na tom s vybavením?
Díky vizionářskému vedení naší nemocnice máme k dispozici jedny z nejlepších přístrojů v rámci chirurgické léčby těchto typů onemocnění v republice. Mezi naše nejnovější přístroje patří ultrazvukový přístroj, který vlastníme teprve půl roku. Jsme první, a k tomuto datu také jediný chirurgický tým v naší republice, který disponuje tímto přístrojem určeným právě zejména pro chirurgické výkony v oblasti jater a slinivky břišní. Díky tomuto přístroji jsme například schopni řešit nádorová onemocnění jater pomocí tak zvané radiofrekvenční ablace. Což laicky znamená, že nádor spálíme pomocí jehly zavedené přímo do nádoru. Pomocí specializované ultrazvukové sondy vidíme uložení nádoru v játrech ve dvou na sebe kolmých rovinách a zacílení tohoto nádoru pomocí jehly je naprosto přesné a jsme díky tomuto přístroji schopni v reálném čase zhodnotit jak kvalitu ošetření daného nádoru, tak současně kontrolovat, že jsme neporanili důležité struktury v játrech. Tohoto postupu se využívá například u pacientů, kteří nejsou schopni podstoupit radikální chirurgický výkon, ve smyslu odstranění části jater, a to z důvodu nedostatečné funkce jater (nejčastěji na vrub cirhózy).
Jakého dalšího pomocníka máte?
Určitě je to vybavení laparoskopické. Dnes už je to standard a při plánování operace jsme schopni pacientovi říct, zda budeme při operaci postupovat otevřeně či laparoskopicky. Díky laparoskopii jsme schopni odoperovat například nádory v levé polovině slinivky, to znamená v těle a ocase slinivky, což našim pacientům taktéž nabízíme a už třetím rokem takto laparoskopické miniinvazivní operace slinivky provádíme. Stejně tak můžeme postupovat laparoskopicky i u vybraných nádorů jater. A co dále? Máme kompletní vybavení ke zhodnocení funkce jater. Vybavení zažilo největšího rozvoje také v oblasti gastroenterologie, kde naši gastroenterologové mají speciální endoskopické vybavení a endoskopické ultrazvuky. Díky tomu dokáží přesně vyšetřit například léze slinivky, zacílit je a provést biopsii, což nám zpřesňuje diagnostiku. Je toho celá řada. Ale co se týče samotné chirurgické techniky, tak ta už je mnoho desítek let stále stejná. V podstatě potřebujeme ruce, skalpel, pinzetu, preparační nůžky a mozek.
Dostaneme se někdy do té doby, kdy bude každý nádor operovatelný?
V podstatě každý nádor se dá v určité jeho fázi růstu operovat. Jde jen o to, v jaké fázi je člověk diagnostikovaný. Nádor vždycky projde fází, kdy se dá odstranit, ale jde o to, jak rychle se na něj přijde. Když vezmeme třeba zhoubný nádor slinivky. Jeho incidence, to znamená každoroční výskyt v České republice podle dat z roku dva tisíce dvacet jedna, je zhruba dva a půl tisíce pacientů za rok (bavíme se o tzv. Adenokarcinomu slinivky). Z toho je již v době diagnózy padesát procent pacientů generalizovaných, což laicky znamená, že už mají metastázy v těle a nedá se to bohužel nijak chirurgicky řešit. Z těch zbylých padesáti procent je třicet pět procent lokálně pokročilých, a to lokálně pokročilých natolik, že se nedají také radikálně odoperovat. Takže nám zbývá patnáct procent pacientů ze dvou a půl tisíce, což jsou pacienti, kteří jsou ještě ve dvou skupinách. Jedna skupina zahrnuje pacienty, jež je možné operovat hned. A pak je tam skupina hraniční, to znamená, že nádor potřebuje ještě předléčení chemoterapií a poté se až eventuálně podle výsledků onkologické léčby přistoupí k operaci. Sen všech je, aby se vytvořil nějaký screeningových program, který by byl schopen zajistit, že bude nádor takového charakteru včas zachycen. Ale zatím jsme od tohoto cíle daleko, takže je to stále o tom, jak rychle ten nádor zachytíme. Od toho se odvíjí možnosti jeho odstranění.
Dá se rakovině nějak předcházet?
U některých typů nádorů jsou známé rizikové faktory, které mohou vést ke vzniku, třeba kouření či alkohol. To se dá ovlivnit. To, co nelze tolik ovlivnit, je naše genetická zátěž.
MUDr. Tomáš Jekielek
Devět let pracuje v Nemocnici České Budějovice.
V současné době je lékařem Chirurgického oddělení Nemocnice České Budějovice.
Vystudoval 1. Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy v Praze, současně pokračuje v postgraduálním studiu na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci.
Pochází z Moravskoslezského kraje.
Je ženatý a má dvě děti.
Klára Skálová
Českobudějovický deník
Přidejte odpověď