Život s poraněním mozku bývá mimořádně těžký. Ačkoli i v něm je někdy místo pro malé zázraky. Cokoli se může pokazit a se většinou taky pokazí. Možná nebudete umět polykat. Nebo vám u jídla místo slin začne téct pot. Slintat budete, až uslyšíte svou oblíbenou hudbu. Nevzpomenete si na své jméno, budete si myslet, že jste někdo jiný, nepoznáte se v zrcadle. A když budete chtít někomu říct, jak se cítíte, dokážete jenom neartikulovaně vřískat.
Tímhle zlověstným entrée přibližuje Američan Michael Manson ve své knize Head Cases (volně by šlo přeložit jako Hlavolamy) situace, které běžně prožívají jeho klienti. Manson má profesi, jakou v Česku neznáme – je manažerem případů traumatického poranění mozku. Telefonují mu zoufalí příbuzní a pacienti ze všech koutů Spojených států, on za nimi pak jezdí domů a snaží se pro ně najít vhodnou pomoc.
Je přitom vcelku jedno, jestli jde o oběti autonehod, ozbrojených přepadení, pádů ve sprše, neúspěšné sebevrahy či zraněné hokejisty. Proces, jímž prošli, bývá podobný. Na jeho počátku stojí vždy prudký úder do hlavy. Ve zlomku vteřiny rozmačká povrch měkké mozkové tkáně, usmrtí stovky miliard nervových buněk, někdy rovnou roztrhá spletitou informační síť i s uloženými daty nebo vepsanými funkcemi. Otřesené neurony záhy začnou otékat, takže ztráty zdaleka ještě nejsou u konce.
Zánět se mozkem rychle šíří a tlačí na lebeční dutinu či hlubší části nejdůležitějšího orgánu lidského těla. V přetlaku dochází kyslík, umírají další přidušené buňky a s nimi se hroutí i části softwaru supervýkonného počítače, jenž řídí naši pozemskou existenci. V tu chvíli nikdo ještě nedokáže určit, které úseky jsou mrtvé nebo poškozené a jak přesně se handicap projeví, až člověk zase otevře oči. Teprve po 72 hodinách otok vrcholí a tkáň se pomalu začíná vzpamatovávat – pokud jde vše dobře. Když Michael Manson poprvé navštíví své klienty, mají tuhle fázi už dávno za sebou a s následky kalamity se učí žít. Jejich tělo je neposlouchá, většinou trpí prudkými bolestmi hlavy. Mají problémy se soustředit, paměť vynechává či nefunguje vůbec. Jsou dezorientovaní, vzteklí a depresivní, jejich rodiny trpí. Manson je vyslechne a v databázích specializovaných klinik, rehabilitačních center a terapeutických programů napříč Spojenými státy hledá službu, jež by jim pomohla. V zemi, kde si ročně vážné poranění hlavy přivodí 1,7 milionu lidí, to není lehké.
Čekací lhůty na lůžka jsou i několik let, řada pacientů kritéria pro přijetí vůbec nesplní – jsou moc staří, chudí, jejich stav příliš beznadějný. „Bohužel pro vás nemůžu nic udělat,“ je prý věta, kterou říká na návštěvách nejčastěji. „Medicína zná pár situací, jež si zaslouží výraz katastrofa,“ shrnuje manažer život svých klientů. „Ale trauma mozku je skutečným králem všech katastrof.“
Michael Schumacher, jehož nehodu sledoval celý svět, někdejší slavný pilot formule 1 a rekreační lyžař, který na sjezdovce ve francouzských Alpách narazil hlavou do skály, má přece jen trochu lepší výchozí situaci než většina Mansonových klientů. Má pevnou vůli, skvělé rodinné zázemí, je houževnatý a zvyklý bojovat. A především má peníze, což se u téhle diagnózy počítá. Přístup k intenzivní a dlouhodobé rehabilitaci mozku není v řadě zemí světa zatím vůbec samozřejmý.
A v takovém případě se občas dějí i malé zázraky. Cesty k zahnání noční můry mozkového traumatu existují – jen jsou zatím velmi málo prošlapané.
Vývoj medicíny se v posledním čtvrtstoletí závratně zrychlil a člověk by si rád představil, že ve chvíli, kdy z vrtulníku na nosítkách vynesou lyžaře v bezvědomí, čeká ho na chirurgickém sále oslnivá přehlídka sofistikovaných technologií a záchranných postupů. Ale opak je pravdou. Samotná léčba akutního poranění hlavy se v principu moc nemění a nejspíš ani měnit nebude. „Tyhle případy operují mladí doktoři, protože jde vlastně jen o pár rutinních úkonů. Se zraněním mozku se toho moc dělat nedá,“ uvedl již dříve primář neurochirurgie pražské Ústřední vojenské nemocnice Vladimír Beneš.
Lékaři už od devadesátých let využívají poměrně přesný test, kterým na místě nehody dokážou odhadnout závažnost zranění a stanovit přibližnou prognózu. Pokud pacient odpovídá na otázky, vyhlídky jsou dobré. Když je v bezvědomí, nereaguje na bolestivý podnět a rytmicky pohybuje rameny, je zle, protože úraz pravděpodobně postihl mozkový kmen, kde sídlí základní životní funkce.
Jaké jsou šance na uzdravení, zpravidla nelze poznat podle způsobu zranění, střelná rána může někdy dopadnout lépe než pád z kola. Stejně tak vyhlídky neurčuje fakt, zda je lebka prasklá, či uzavřená. Otevřená rána sice působí navenek děsivě, ale na druhou stranu uvolní místo, jež po nárazu otékající mozek potřebuje. Úskalí uzavřených úrazů spočívá právě v tom, že mozek se o lebeční kost často uhodí dvakrát (při první ráně a zpětném pohybu) a navíc v uzavřené dutině nemá „kam“ otékat, takže hrozí přetlak, který brání životně důležitému okysličování. Tohle byl i případ Michaela Schumachera.
Neurochirurgové někdy lebku otevřou a z povrchu odstraní krevní sraženiny nebo úlomky, které pronikly dovnitř. Hlouběji se pouštějí neradi, protože napáchaná škoda při zákroku může být větší než případný užitek. Neúspěšní sebevrazi tak například občas dožívají s kulkou v hlavě, protože sterilní kov nemusí nutně působit potíže. Další lékařská práce už je však v podstatě banální – snižovat tlak v lebeční dutině, stabilizovat zraněného sedativy, mírným podchlazením či umělým spánkem. A čekat.
„Mozek je jako jogurt, ten nemůžete šít,“ odpovíděl Vladimír Beneš na lehce naivní otázku, zda nemohou chirurgové potrhané části nějak vyspravit. „Léčba se výrazně posunula v intenzivní péči, umíme pacienta účinněji zklidnit, lépe snižovat nitrolební tlak. Ale napravit to, co úraz způsobil, neumíme. Jen co nejlépe pomoci tělu, aby si pomohlo samo.“
Podle statistik se procentuální úmrtnost na úrazy mozku ani moc nemění. Když pacient nezemře, jednoho dne otok mozku pomine, případná infekce ustoupí a on může jednotku intenzivní péče opustit. Pokud není v dlouhodobém kómatu, začíná druhý život. Ten, kdo utrpěl středně těžké poranění, má přitom šedesátiprocentní pravděpodobnost, že bude mít trvalé následky. Jaké přesně budou a jak se s nimi naučí žít, se ale nedá příliš předvídat. „Žádné dva případy nejsou stejné,“ řekla přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství VFN v Praze Olga Švestková, jež se specializovala na rehabilitaci pacientů po úrazu mozku. „Mozek je složitý počítač, který řídí všechno, co se v našem těle a mysli děje. Takže stát se může úplně cokoli.“
Marie Jandušíková neumí přesně vysvětlit, proč před třemi lety nedokázala zazvonit na zvonek organizace Cerebrum, která pomáhá lidem po postižení mozku. Byla tehdy dva roky po autohavárii, již málem nepřežila. Měsíc strávila v bezvědomí. A potom už nic nebylo stejné jako dřív. „Prostě jsem stála před domem a bála se,“ zkouší vysvětlit své pocity, „všechno mě děsilo, vůbec jsem si nevěřila. Ztrácela jsem se ve městě, neustále všechno zapomínala. Měla jsem pocit, že jsem úplně neschopná a všichni kolem to na mně vidí. Nezvládla jsem to a zase odešla.“
Banální vzpomínka na první pokus o návštěvu podpůrné organizace dobře ilustruje situaci, v níž se lidé po úraze mozku ocitají. Svět, který znali, se mění v nehostinné místo, protože naučené způsoby, jak se v něm orientovat, náhle mizí či selhávají. Pro devatenáctiletou studentku zdravotní školy taková proměna začala v srpnu 2008, kdy během prázdninového výletu nezvládl její kamarád řízení auta a narazil do stromu. Marie se několikrát prudce uhodila do hlavy, vrtulník ji převážel do nemocnice v hlubokém bezvědomí, z nějž se neprobudila čtyři týdny. „Mému budoucímu manželovi lékaři říkali, že je to beznadějné, že ze mě bude vegetativní pacient, který jen leží a zírá do stropu,“ vypráví žena dnes.
Utrpěla takzvané difuzní axonální poranění, jež má podle odhadu odborníků pravděpodobně i Michael Schumacher (grenobelská nemocnice jeho stav komentuje minimálně, takže diagnózu nejde přesně zjistit). Takové zranění není lokalizované na konkrétním místě mozku (zobrazovací přístroje často nic neukážou), ale otřes naruší vazby mezi neurony napříč kůrou. Důsledky bývají vážnější a hůře předvídatelné.
Marie Jandušíková se navzdory skepsi lékařů probudila k plnému vědomí. První týdny se učila znovu chodit a mluvit, rychle se zlepšovala. Euforie z úspěšného zotavování nicméně nevydržela dlouho – nová realita jí naplno došla, až když se vrátila z nemocnice domů. Nemohla se soustředit, dvě třetiny dne prospala. Pokus o návrat do školy brzy skončil, protože učení jí vyvolávalo prudké bolesti hlavy a stejně si druhý den nic nepamatovala. Ruce ji neposlouchaly, každý pokus oškrabat brambory skončil pořezáním. Stávalo se jí, že chtěla něco říct, ale z úst nic nevyšlo. Jindy se jí změnil způsob řeči, takže mluvila ve zdrobnělinách, aniž by přesně chápala proč.
Paměť vynechávala, když šla nakoupit, už před domem nevěděla, co vlastně chtěla. Nebyla schopná cokoli naplánovat, organizovat si čas. Ztrácela se ve městě, propadala náhlým záchvatům vzteku nebo pláče. Začala kouřit dvě krabičky cigaret denně. „Spoustě věcí, které se mi staly, jsem se pak dokázala zasmát,“ shrnuje první roky mladá žena. „Nejtěžší byl ale pocit, že jsem pro společnost úplně nepotřebná.“
Marie Jandušíková měla štěstí. Napodruhé se do sdružení Cerebrum vrátila s manželem a dokázala už zvonek stisknout. Absolvovala tu seriál terapií zaměřených na obnovu řeči, motoriky a kognitivních funkcí, její schopnosti se pomalu vracely. Naučila se navíc spoustu triků, jak potrhaným nervovým spojům pomoci. Dnes už ví, že když v obchodě zírá do prázdného nákupního košíku, je nejlepší přivřít oči a představovat si chvíli svou otevřenou lednici. Zapomenuté potraviny, které měla nakoupit, se za chvíli přihlásí.
Smiřuje se s tím, že práci zdravotní sestry kvůli problémům s motorikou a výpadkům paměti nebude moci nikdy dělat. Sebevědomí se jí však částečně vrátilo, takže si po čase troufla přihlásit se do konkurzu na místo sekretářky, který pro svou kancelář sdružení Cerebrum vypsalo. Vyhrála. Když dnes zvedá telefony, po ruce má neustále papír a tužku, aby nezapomněla informace vyřídit. Občas se jí stane, že drží sluchátko a z úst jí najednou přestanou vycházet slova, jež má v hlavě. Ale její postižení tady má i své výhody. „Všimla jsem si, že se mi klienti svěřují snadněji než terapeutům,“ říká. „Asi cítí, že opravdu vím, co prožívají.“
Ono prožívání může mít někdy velmi dramatickou podobu. Ztráta kognitivních schopností, řídících dovedností a výpadky paměti jsou docela typické a zejména inteligentní a úspěšní lidé, kteří před úrazem pracovali na vyšších pozicích, se s nimi vyrovnávají obtížně. Trauma mozku proměňuje osobnost, častým důsledkem jsou návaly vzteku a agrese, nezřídka se stává, že postižený začne mluvit velmi vulgárně. „Tohle bývá problém při jednání s úřady, soudy nebo třeba sousedy,“ vysvětluje ředitelka sdružení Cerebrum Dana Kollárová. „Každému nedojde, že ten člověk za svou vulgaritu nemůže.“
Ve vzácnějších případech pak následky úrazu mohou připomínat až hollywoodský psychothriller. „Měli jsme pacienta, který si nevzpomínal na posledních 15 let svého života, kdy se oženil a měl dvě děti,“ dala příklad přednostka rehabilitační kliniky Olga Švestková. „Chtěl pořád svou první ženu, se kterou žil předtím, což bylo pro jeho novou rodinu psychicky velmi náročné.“
Michael Manson ve zmíněné knize Head Cases líčí ještě děsivější případy. Muže, který žil s utkvělou představou, že je mrtvý, a své vyčerpané manželky se dokola ptal, kdo ho zabil. Medicinmana z indiánského kmene Čerokézů, který se po úraze hlavy občas propadl do jiné identity a mimo svou volní kontrolu spáchal vloupání, za něž si pak odseděl deset let vězení. Nebo muže, jemuž změny v mozku vyvolaly palčivý a neustupující pocit hladu, takže jeho rodina musela pořídit pevné zámky na lednici, aby se nepřejedl k smrti.
Četba podobných příběhů snadno způsobí, že člověk se začne na přechodu lépe rozhlížet a už nikdy si nezapomene vzít na kolo helmu. Vyplatí se to, i když zaručené způsoby, jak se postižení mozku vyhnout, samozřejmě neexistují – stejně bizarní a těžké následky jako úraz může mít mozková mrtvice, infekce či nádor. A ani při nárazu zdaleka vždy nepomohou ochranné pomůcky, na něž jsme si zvykli spoléhat. Také Michael Schumacher měl na hlavě lyžařskou helmu.
Existují ovšem i zjištění, které přilby coby záchranné řešení komplikují. Americká asociace lyžařských komplexů spočítala, že ačkoli se užívání helem během posledních deseti let ztrojnásobilo, počet vážných a smrtelných úrazů mozku na sjezdovkách zůstává stejný. Zdánlivě nelogický trend má více příčin. Mozek uvnitř hlavy s helmou se chová podobně jako nepřipoutaný člověk v autě – při silném nárazu ho setrvačná síla vymrští proti sklu, respektive lebeční kosti. Helma tak ochrání povrch, ale ne obsah. Vážné pády navíc obvykle probíhají v rotaci, což je síla, kterou současné helmy nedokážou absorbovat. A do třetice – helma u lyžaře vyvolává falešný pocit bezpečí a chuť riskovat. Stejně jako moderní, lépe ovladatelné lyže, umožňující i méně zkušeným jezdcům řítit se po dobře upravené sjezdovce vyšší rychlostí. Sportovní úrazy tvoří podstatnou část mozkových poranění a kluby a svazy si dnes už prevenci nemohou dovolit ignorovat. Někdejší zavedení helem do amatérského boxu následovalo zpřísnění postoje rozhodčích v hokeji, kde je nyní zapovězeno narážení na mantinel, které ohrožuje hlavu protihráče. Debata o otřesech mozku se vede v bojových sportech či v ragby, ale vůbec nejvíc téma rezonuje v americkém fotbale. Medializované příběhy bývalých hráčů v posledních letech ukázaly, že nejpopulárnější americký sport je mnohem nebezpečnější, než se dosud zdálo.
Současní fotbalisté jsou těžší a rychlejší než v minulosti a srážky hlav v helmách tak mají větší razanci. K otřesům mozku dochází při hře často, vědci však zjistili, že hlavního rizika své činnosti si ramenatí obři v dresech pravděpodobně vůbec nevšimnou. Pokud se totiž během života v mozku nasčítá více menších úderů (jež proběhnou bez příznaků otřesu), spustí se nezvratný degenerativní proces podobný Alzheimerově chorobě. Chronická traumatická encefalopatie, kterou symbolizuje třeba někdejší hvězdný obránce Dwight Harrison žijící s těžkými depresemi a výpadky paměti v přívěsu v Texasu, americkou společnost děsí, protože fotbal hrají v USA miliony dětí. A problém zatím nenašel dobré řešení – agresivní srážky jsou v populární hře podstatou, nikoli vedlejším produktem jako třeba v hokeji.
Postupné odumírání mozku Dwighta Harrisona
už pravděpodobně nikdo nezastaví, oběti jednorázových úrazů jako Michael Schumacher mají nicméně podstatně větší šance. Poničené mozkové buňky se sice nedokážou obnovovat, ale teď už víme, že specifická vlastnost mozku nazývaná neuroplasticita umožňuje něco jiného – obnovit ztracené funkce tím, že se znovu vytvoří v jiné, zdravé části kůry. Bestseller amerického psychiatra Normana Doidge Váš mozek se dokáže změnit, který vyšel i česky, ukazuje extrémní případy tohoto fenoménu: třeba ženu, jíž vedlejší účinky léku zničily v mozku centrum rovnováhy, takže neustále padala a i vleže na zemi měla pocit, že padá. Pomocí cílené experimentální rehabilitace se nakonec podařilo jí stabilitu vrátit.
Podmínkou úspěchu – kromě osobních dispozic, vůle pacienta a přiměřeného rozsahu poškození – je ovšem to, aby rehabilitace začala co nejdříve, byla intenzivní a všestranná. Přednostka pražské Kliniky rehabilitačního lékařství Olga Švestková takový model poznala v Kolíně nad Rýnem. Přijetí pacienta na tamní specializované pracoviště začíná tím, že se u jeho lůžka shromáždí rodina, šéfové z práce, sociální pracovníci z jeho obce a multidisciplinární lékařský tým. Společně proberou pacientovy vyhlídky a plán návratu do života. Ještě když je zraněný v bezvědomí, čtyři hodiny denně se mu věnuje tým rehabilitačních terapeutů. Stimulují mu tělo, pouštějí oblíbenou hudbu, dávají čichat k různým vůním nebo vkládají do úst rozmanité chutě – zkušenosti ukazují, že mozek, který v umělém spánku nezahálí, má větší šance se zotavit.
Po probuzení intenzivní práce pokračuje, rekonvalescenta si předávají terapeuti a snaží se v něm oživit co nejvíce fyzických, psychických a smyslových schopností, jež měl před úrazem. Sociální pracovníci mezitím jednají s rodinou a zaměstnavatelem o návratu, zařizují potřebné úpravy bytu, případně domluví sociální služby, které bude potřebovat. „Výsledky jsou fantastické,“ shrnuje zkušenosti ze svých opakovaných návštěv Olga Švestková. „Jedna třetina lidí se vrátí do normálního stavu, jedna třetina může žít samostatně s podporou. A jen jedna třetina zůstane těžce postižená.“
Český systém má k německému ideálu zatím daleko. „Neurochirurgii mozku umíme dělat na světové úrovni, ale systém a organizaci rehabilitace máme velmi špatné, spíše žádné,“ řekla Švestková. V Česku podle ní chybějí asi tři tisíce rehabilitačních lůžek ve velkých nemocnicích, zdravotní a sociální služby v regionech fungují ještě hůře. Péče o člověka po úraze není nijak provázaná, takže když opustí nemocnici, jeho další osud nejvíc ze všeho připomíná loterii. Některým se podaří dostat na pár špičkových rehabilitačních pracovišť, jiní skončí v léčebnách dlouhodobě nemocných a jejich mozek stagnuje.
Důvody chybějící komplexní rehabilitace jsou částečně historické – Češi nikdy neměli velký počet válečných veteránů jako Němci či Američané. A rehabilitace je drahá, takže její úroveň se logicky odvíjí od síly ekonomiky. Ale v součtu se jako investice pravděpodobně vyplatí. Úrazy mozku nejčastěji postihují mladé muže do 30 let, protože jezdí rychle nebo se věnují adrenalinovým sportům. V této věkové skupině jde o nejčastější příčinu úmrtí vůbec. „Při dnešních možnostech rehabilitace se podstatná část z nich může vrátit do práce, živit rodiny a platit daně,“ uzavřela přednostka Švestková, která se už 15 let snaží neúspěšně prosadit zákon, jenž by nastavil systém rehabilitace podle západních vzorů. „Anebo mohou skončit jako celoživotní příjemci sociálních dávek.“
Přidejte odpověď