Znáte riziko rakoviny děložního čípku? Je na čelním místě výskytu nádorového bujení u žen

Vedoucí lékař cytologické laboratoře v Litoměřicích MUDr. Milan Dušek: „Pozitivita HPV není odrazem chování nebo životního stylu“

Rakovina děložního hrdla je na čelním místě výskytu nádorového bujení u žen. Na jejím vzniku se virus HPV podílí v 98 %. A právě včasné neodhalení infekce vede k závažným komplikacím, které bez léčby končí často smrtelně. Proto je důležité vědět, zda žena je či není HPV pozitivní. Cytologická laboratoř v Litoměřicích se stala jednou z osmi laboratoří v České republice, která smí provádět testaci HPV. „Fakt, že jsme uspěli na jednáních o získání testace v Praze a v Ústí nad Labem, kdy se za mou laboratoř postavila i celá komise pro screening karcinomu děložního čípku při ministerstvu zdravotnictví, považuji za ocenění práce celého kolektivu. Opravdu se snažíme pracovat poctivě a vyplatila se ta mravenčí každodenní rutina, kdy koukáme mnoho hodin do mikroskopů. Je to na druhou stranu vykoupeno tím, že jsem pět let neměl dovolenou víc jak tři dny v kuse,“ říká MUDr. Milan Dušek, vedoucí lékař cytologické laboratoře v Litoměřicích, která dlouhodobě spolupracuje se stejně specializovaným zdravotnickým zařízením v Lounech v čele s MUDr. Milanem Cihlářem.

– Proč nestačí samotné cytologické vyšetření? Když chodí žena pravidelně jednou za rok na preventivní prohlídku, tak jí gynekolog odebere cytologii. Pokud je vše v pořádku, tak proč ještě testace na HPV?

My umíme cytologii. Poznáme celou škálu změn od reaktivních změn až po invazivní karcinom a dokážeme stanovit diagnózu pro odebírajícího gynekologa, který podle našich závěrů indikuje další postup léčby. Ten problém je ale složitější. Gynekolog nemusí nabrat do cytologického stěru rizikovou oblast. Což nemusí být a většinou ani není jeho chyba. Jde o anatomické poměry, které se mohou z různých důvodů lišit. A tím pádem v cytologickém stěru nemáme zastiženy atypické buňky. Musíme si uvědomit, že v oblasti čípku jsou dva různé epitely – z povrchu (exocervixu) a z cervikálního kanálu (endocervixu). A z oblasti endocervixu se odběr provádí naslepo. Většinou, alespoň v mé laboratoři, odhalíme včas atypické buňky, pacientku sledujeme a nestává se, že by nám někde, jak se říká, ,,uletěl“, karcinom. Nicméně negativní cytologie neznamená, že pacientka jez dráva. Je to jen část mozaiky všech dostupných vyšetření. Test na HPV nám ale tu mozaiku složí do konkrétnějších detailů o stavu organizmu. Pokud je pozitivní test na HPVa negativní cytologie, tak je potřeba pacientku sledovat. Ale na druhou stranu nechci strašit. HPV pozitivita neznamená, že již máte rakovinu děložního hrdla. Jen je zvýšené riziko a dají se provést kroky k zabránění pozdějšího rozvoje maligního onemocnění. Vycházím ze zahraničních statistik, kde se uvádí, že jedna ze sedmi žen s normální cytologií měla na čípku po čase prekancerózní změny. Testem, který používáme v Litoměřicích, lze konkrétně stanovit i dva nejrizikovější genotypy, tedy 16 a 18. Pozitivita HPV 16 znamená až 35x vyšší riziko karcinomu oproti HPV negativitě.

– Typů HPV je víc. Teď jste to i částečně zmínil. Takže na který typ testaci provádíte?

Samostatně dostanete výsledek HPV 16, HPV 18 a společný výsledek 12 dalších, vysoce rizikových karcinogenních HPV genotypů. Human papilloma virus je velice rozšířený a přenáší se pohlavním stykem. Každý může být HPV pozitivní, byť žije v monogamním vztahu. Virus totiž přežívá dlouhá léta. Pozitivita HPV není tedy odrazem chování nebo životního stylu. Tento virus je opravdu hodně rozšířený. Existuje přes 100 typů HPV,ale jen 14 z nich je považováno za rizikové pro rozvoj rakoviny děložního čípku. Nejrizikovější jsou již výše zmíněné dva typy 16 a 18. Většina infekcí virem HPV je bezpříznakových, bezbolestných a imunitní systém se s nimi vypořádá. Mnoho přístrojů jenom stanoví, že máte HPV v těle. Náš přístroj umí díky unikátní technologii určit naprosto přesně typ HPV, tedy zda pacientka má vysoký nebo nízký rakovinný potenciál. To znamená, že identifikujeme především ty dva typy 16 a 18, které jsou přítomny v 70 % žen s rakovinou děložního čípku.

– Má význam nechat očkovanou ženu ještě testovat na HPV?

Rozhodně má. Názory na očkování proti HPV je rozdílné. Jednak tu jsou zájmy farmaceutických firem. To bych raději nekomentoval. Pak jsou názory odborníků, které se liší. Někteří jsou pro očkování, a to i u mladých chlapců, kteří jsou nosiči viru. Jiní namítají, že se neví, co očkování udělá v těle třeba za dvacet let. Já bych se do této debaty nerad pouštěl. Nicméně v naší laboratoři jsme zachytili pozitivní cytologické nálezy i u očkovaných žen. Takže rozhodně jsem pro testaci i po očkování.

– Jak je to s placením? Hradí vyšetření zdravotní pojišťovny?

Tato otázka je opět velice složitá. Já mám nějaké pokyny od pojišťoven, kdy smím či nesmím vykázat kód vyšetření. Musím se okrajově zmínit o klasifikaci cytologií. V klasifikaci, která se jmenuje podle amerického města Bethesda, ve kterém byla uvedena, se jako jedna z diagnóz uvádí ASCUS, neboli Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance. To je diagnóza, která je indikací pro test přítomnosti viru HPV. Měla by mít opodstatnění ve 4 % vyšetření. Mám zkušenost, že tato poměrně jasně definovaná diagnóza se stává synonymem pro alibizmus, neboť ,,škatulka ASCUS“ pojme mnohé. Snad to nebude znít chvástavě a samolibě, ale já mám počet ASCUS za minulé roky 0,03%. Snažím se, aby gynekolog, pro kterého dělám servis, dostával jasné závěry a podklady pro svoji práci. A snad se mi tato politika, kdy jdu takzvaně s kůží na trh, vyplácí. Ostatně, pokud by tomu bylo jinak, tak by gynekolog dával cytologie do jiné laboratoře. Nicméně i v tom pro mě jasném nálezu není zároveň jistota, že pacientka není HPV pozitivní. Někdy nacházíme lehké atypie, které provázejí atypické buňky, specifické pro infekci HPV, tzv. koilocyty. Takže indikaci k vyšetření dává gynekolog podle našeho cytologického závěru. S proplácením je to složité. Věřím, že tomu bude u nás tak, jak tomu je ve světě, kdy testace HPV je rutinní záležitost. Nyní přilétla první vlaštovka v podobě vyjmutí testace pro gynekology z indukované péče. My chceme zavést to, že budeme testovat každou ženu, která o to požádá. Pokusím se pro každou pacientku najít řešení. Bohužel to, co nezaplatí pojišťovny, si budou pacientky muset uhradit samy. Náklady na vyšetření nejsou levné. My se budeme snažit cenu držet při dolní hranici, protože se jedná o zdraví lidí a na něm by se nemělo hanebně vydělávat. Já se vždy divím, kolik peněz dámy utratí za kosmetiku, exotické dovolené atd. a pak řeší pár stokorun na vyšetření, které může zásadním způsobem ovlivnit jejich další život.

– Proč je v České republice jen osm laboratoří, které smějí vyšetřovat HPV?

Virus HPV se nevyskytuje pouze na děložním čípku. Je přítomen i v jiných lokalitách lidského těla. Nyní je situace taková, že všechny virologické a mikrobiologické laboratoře musí vyšetřovat HPV v oblastech jiných, než je děložní čípek. A naopak cytologické laboratoře uznané Ministerstvem zdravotnictví ČR s akreditací musí vyšetřovat pouze děložní čípek, nikoli jiné ostatní oblasti.

– Jakou metodou test provádíte? Nemohou být některé výsledky chybné?

Metoda, kterou používáme, se provádí na základě molekulární detekce. Přesněji se jedná o polymerázovou řetězovou reakci (PCR). Ještě jinak řečeno, určujeme přítomnost či nepřítomnost DNA viru HPV. Systém má několik pojistek proti falešné pozitivitě i negativitě testu. Zase musím zmínit, že to pozadí je hodně složité, takže se omezím jen na konstatování, že testace je spolehlivá a přesná.

– Stává se, že gynekolog ženě z našeho regionu oznámí, že její vyšetření musí poslat do Prahy. Laicky se zeptám: Mají tedy v Praze ještě lepší přístroje?

Máme přístroj minimálně srovnatelný, a protože jsme dostali povolení v poslední době, tak jak víme, technika jde neuvěřitelně dopředu a náš Cobas 4800 je špička nejen v našem státě, ale i celosvětově. Vaše otázka mi evokuje vzpomínku na léta, kdy jsem pracoval na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy u prof. Povýšila. Mnozí lékaři mají ještě asi i nyní chvění v těle, když si vzpomenou na zkoušku u tohoto velice chytrého a vzdělaného člověka. Jednou se pan profesor bavil s provinčním patologem, který mu říkal, že nějaké rutinní vyšetření, které provádějí, jim laici nevěří, takže říká, že vzorky posílají do,,Prahy“. Pan profesor se tomu usmál a řekl, že on na našem špičkovém pracovišti zase říká takovým těm šťouralům a nedůvěřivcům, že vyšetření z Prahy posílají do Švýcarska! Svět holt chce být klamán, jak říká klasik. Takže my nabízíme i v Litoměřicích služby, které jsou srovnatelné s tím Švýcarskem! (úsměv) Ta problematika je opravdu složitější. Ne všemu, co si člověk najde na internetu, se dá věřit. Občas žasnu, jaké hlouposti se vyskytují i v odborných textech. To je taková ta druhá, stinná stránka internetu. Takže pozor! Je lepší vše konzultovat se svým gynekologem. Zastávám názor, že nejdůležitější částí lidského zdraví je prevence. Tedy předcházení onemocnění. Pokud nemoc propukne, bývá na vyléčení pozdě. Teď nemyslím nachlazení, či jiné banality. Mám na mysli to, co je denní chleba patologa, tedy propuknutí nádorového onemocnění. Věřím, že plno lidí se bojí k lékaři jít, protože co kdyby doktor něco našel? Takže člověk raději nikam nejde, a když pak je návštěva lékaře nevyhnutelná, tak bývá pozdě. Každý rok máme několik smutných případů, a to i mladších žen, které nejdou na preventivní prohlídku několik let.

– To nezní moc vesele…

Zdraví je v rukou každého člověka. Rakovina děložního hrdla je opravdu závažné onemocnění. Naše laboratoř může přispět velmi výrazně k eliminaci tohoto strašáka. Záleží ale na každé ženě, jak se k prevenci postaví. Pokud přijde včas, tak se nemusí bát. To snad zní optimisticky!

MUDr. Milan Dušek (1961) je lékařskou specializací patolog a od roku 1994 vede cytologickou laboratoř v Litoměřicích. Vedle toho několik let pracoval jako odborný asistent ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady v Praze a posléze na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze u prof. MUDr. Ctibora Povýšila, DrSc.

Lidský papilomavirus (HPV)

Lidský papilomavirus (zkratka HPV pochází z anglického označení human papilloma virus) patří mezi viry, které napadají buňky lidské pokožky a sliznic. Virus HPV patrně provází člověka po miliony let vývoje lidského druhu.

Je relativně stabilní a odolný, ve vlhkém prostředí může vyvolat infekci i za několik měsíců. Doposud bylo identifikováno již více než 130 odlišných typů.

Viry nemají vlastní buňky. Jsou tvořeny pouze řetězcem ribonukelové (RNA) nebo deoxyribonukleové kyseliny (DNA), která nese jejich jedinečnou informaci. Bílkovinná schránka, tzv. kapsida, má pro každý virus typický tvar. Viry nejsou schopné samostatného života, a tak parazitují v buňkách svého hostitele. Tyto buňky po napadení virem, respektive jeho vstupu do buňky, začlení jeho genetickou informaci do své. Poté produkují množství nových virů. Když je buňka zcela přeplněna virem, zaniká a virus se uvolní do okolí. Šíří se zejména pohlavním stykem nebo přenosem z rukou či úst na pohlavní orgány. Před dosažením věku 50 let se genitální HPV infekce objeví u 80 procent žen a u nejméně 50 procent mužů. Většinou spontánně vymizí bez znatelných následků do 2 let od nakažení. Pokud k tomu ale nedojde, infekce může vést k rozvoji řady onemocnění napadající různá místa na těle mužů i žen.

Tento virus vyvolává vznik genitálních bradavic (tzv. kondylomů) u mužů i žen a za přednádorové změny na děložním čípku a rakovinu děložního čípku. HPV infekce dále může být přítomna v nádorech vulvy (zevních rodidel) a vaginy, karcinomu konečníku, karcinomu penisu, karcinom krku (především tonzil).

Virus lidských papilomatózních lézí se množí výhradně na kůži nebo sliznicích (genitál, konečník, dutina ústní). Jednotlivé typy HPV infikují vždy určitou anatomickou lokalitu. Imunitní odezva je buněčné povahy, nejspíše specifická k jednotlivým typům virů.

HPV viry se dělí dle rizika vyvolání přednádorových změn v postižené tkáni na: HPV typy s nízkým rizikem = LOW RISK (LR) vyvolávají pouze lehké přednádorové změny a tvorbu genitálních bradavic (např. typ 6 a 11) HPV typy s vysokým rizikem = HIGH RISK (HR) vyvolávají vznik těžkých přednádorových a nádorových změn na děložním čípku (např. typ 16 a 18). Lidská imunita si dokáže poradit s těmito viry: V USA byla zjištěna přítomnost viru na čípku u zhruba 60% žen ve věku kolem dvaceti let, když byly testovány každé tři měsíce po dobu tří let. Avšak u většiny těchto žen (81 %) virus vymizel do 18 měsíců od jejich prvního pozitivního testu (u většiny vymizel do 6 až 12 měsíců).

Zdroj: www.hpvinfo.cz

IVO CHRÁSTECKÝ
Liberecký deník
http://www.liberecky.denik.cz/