ČRo
Naše dnešní téma, vbočené palce a jejich léčba i nová metoda léčby. Naším hostem už je Dr. Filip Toman z ortopedické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové, dobré dopoledne.
Samozřejmě se těšíme, že nám představíte, pane doktore, co nového máte ve fakultní nemocnici, jak se s tím pracuje a co to znamená pro pacienty? Ale teď pojďme k té ortopedické diagnóze jako takové. Vbočený palec. Já už jsem mluvila o tom, že je to často estetický problém, lidi to tak hodně vnímají, už jim to potom v nějaké fázi prostě vadí, třeba v létě, když nosíme otevřenější boty. Ale on je to i zdravotní problém. Proč je důležité ho řešit?
mluvčí 3,
——————–
Vbočený palec je onemocnění, které je získané, vzniká v průběhu života, má samozřejmě své vrozené dispozice a je důležité ho řešit proto, že se v průběhu věku zhoršuje. Čím je pacient starší, tím toto onemocnění nejčastěji progreduje a zhoršují se obtíže. Mezi obtíže může patřit například bolest při delší chůzi, otlaky na vnitřní straně nohy nebo i další, což si můžeme potom rozebrat více podrobně.
Jana Kudyvejsová, moderátorka
——————–
No, a navíc palec na noze je velice důležitý pro naši stabilitu a rovnováhu, což vím třeba od diabetiků, kteří měli potíže a někdy dochází i k amputaci a pak je ta chůze velice obtížná, tak i třeba z tohoto důvodu je důležité pamatovat na palec na noze.
mluvčí 3,
——————–
Ano, určitě, palec je zásadní pro chůzi, je v cyklu chůze, funguje jako proprioreceptor, což znamená, že vnímá polohu nohy, vnímá tlak do podložky, v průběhu chůze se o palec člověk v dynamické rovnováze odráží. A je samozřejmě zásadní u diabetiků, ten problém je u nich jiný, tam spíš dochází k necitlivosti, polyneuropatii. A palec samozřejmě u nich, pokud musí být amputován z důvodu nějakého defektu, tak když vypadne z té funkce nohy, tak je to samozřejmě problematické.
Jana Kudyvejsová, moderátorka
——————–
Co všechno hraje roli pro vznik vbočeného palce? Nebo to, že si ho způsobíme, že nám prostě vznikne, jsou to nějaké tedy vlohy, hraje roli i dědičnost a jak velkou roli v tom hrají boty, správná obuv nebo špatná obuv.
mluvčí 3,
——————–
Takže začnu teda tou dědičností, obecně vrozená dispozice, tedy ta dědičnost je u vbočeného palce, neboli halux valgus zásadní. Říká se, že až 60 % pacientů má tady tu vrozenou dispozici, což znamená, že tedy již měla toto onemocnění maminka, babička, nese se tou rodinou. Tam pokud jde o ten vrozený faktor, tak jde o to, že noha má nějaký tvar, každá noha je jiná, u pacientů s vbočeným palcem může být jiný tvar kloubů mezi kostí klínovou a nártní, může být jiný tvar kloubu mezi kostí a základním článkem palce, tyto vrozené predispozice ovlivňují to, jestli se palec, tedy halux, jestli se bude vyvíjet a kdy v jakém věku, jestli časně, jestli to bude například juvenilní Hallux, který vzniká dříve již třeba v dětském věku nebo poté ten klasický dospělý, pokud se budeme bavit o zevních faktorech, který ovlivňují nohu v průběhu života, Hallux Valgus, který rozvíjejí – zhoršují, tak je to dominantně onemocnění obuté populace a obuv ovlivňuje tuto vadu, říká se, že až třetina populace obuté má problémy s vbočeným palcem a u neobuté populace, tedy populace, která například chodí v přirozeném terénu po písku, po hlíně, v lesích po jehličí, tak tato populace má pouze dvouprocentní incidenci tohoto onemocnění. Pokud jde o to, jakou obuv zvolit, měla by to být obecně obuv široká, která netlačí na palec, nemá úzkou špičku. A obecně se máme pochopitelně vyvarovat i obuvi na podpatku, kdy se více přetěžuje přednoží, je tam úzká Špička, palec je tlačen k druhému prstu a právě tlačení palce k druhému prstu je vlastně to tzv. vbočení.
Jana Kudyvejsová, moderátorka
——————–
Tak možná i k té obuvi se ještě dostaneme i v dotazech posluchačů, no, a už za chviličku se dostaneme i k té nové metodě. Co všechno umí? Jak dlouho to trvá? Co nás čeká, když přijdeme na tenhle ten výkon? To všechno vysvětlíme za chviličku. Pokud byste se potřebovali na něco zeptat, tak naše telefonní číslo je 726, 46, 46, 46.Radioporadna Českého rozhlasu Hradec Králové pokračuje dál s panem Dr. Filipem Tomanem z ortopedické kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové, ale teď je s námi ve spojení taky paní posluchačka z Rychnova nad Kněžnou. Dobré dopoledne.
mluvčí 4,
——————–
Dobré dopoledne. Já se pokusím teda ten svůj dotaz zopakovat. Je mi 76 let a mám vybočený palce, ne, že bych je měla příliš, ale ten kloub na tom palci je v každém případě zvětšený a těžko se obouvám, v létě to zakrývám, jak se dá různými kytičkami, aby ten kotník nebyl vidět z otevřených botech a na té pravé noze mě ten prst vedle palce trošičku už začíná překrývat ten další, takže si kupují různá ta rovnátka gelová, abych tomu tak nějak trošku zabránila, ale nevím, jestli v tomhle věku je ještě vhodná nějaká operace nebo něco, co by nebylo tak náročné. Někdo mi řekne, Ježíši Kriste, dokaď nemusíš, nechoď na to. Je to bolestivý a takový. No, a tak nevím, já se zkrátka pana doktora chci zeptat.
moderátorka
——————–
Tak děkujeme za zavolání. Určitě je tam hned několik témat, která se chystáme probrat. Tak se mějte hezky. Děkujeme, na slyšenou. Na slyšenou.
Tak, pane doktore, tam máme hned několik, v jednom dotazu, několik témat, chtěli jsme probírat i právě, jak se to třeba dá řešit, když situace ještě není kritická, ještě předtím, než musí dojít k operaci. No, ale pojďme vzít tenhle ten dotaz. Paní je 76 let a ptá se, jestli vůbec by pro ni byla vhodná nějaká operace, ať už ta nová nebo třeba ta konzervativnější.
mluvčí 3,
——————–
Důležitý je říct, že nezáleží pouze na věku, ale záleží také na tom, s čím se pacient léčí, jestli má například diabetes, neboli cukrovku, lidově, jestli má onemocnění tepen, jak je na tom celkově, jestli nemá problémy se srdíčkem, jak je hodně nemocný, takzvaně polymorbidní. Pokud pacient bude zdravý, nebude mít žádné obtíže v ambulanci, uděláme důkladné vyšetření, provedeme rentgenový snímek, vyšetření stability paprsku atd. tak je možné i u 70šestileté pacientky provést operaci pro vbočený palec. Mimo jiné zrovna dneska operuju 70šestiletou pacientku. Jinak zákroky pro vbočený palec jsou doporučovány spíše ve věku, když to řeknu někde kolem 40–60 let, takže neříkám, že by to nebylo pro starší pacienty. Je možné operovat, ale je potřeba to důkladně zvážit, záleží také na pacientovi, jak hodně ho to limituje, jak velké obtíže má, jestli je to věc, která ho sužuje jednou za týden nebo každodenně, jestli mu opravdu limituje kvalitu života a co je zásadní, říct, že na tom rentgenovém snímku my rozeznáme, jestli je tam artróza, což právě u starší populace bývá, bývá rozvinutý tzv. halux rigidus, což je ztuhlý palec, neboli artrotické postižení kloubu mezi nártní kostí a základním článkem palce a poté nelze provést tzv. klasickou operaci pro vbočený palec, ani tu miniinvazivní, ale musí se palec znehybnit, to znamená sešroubovat, ofrézuje se chrupavka, znehybní se…
Jana Kudyvejsová, moderátorka
——————–
Určitě. No, a teď ještě k té další části. Paní říkala, že používá různá rovnátka a těch je určitě velká spousta, ať to jsou různé gelové špalíčky, které se vkládají mezi prsty, viděla jsem dokonce i pantofle, které mají takový chlíveček pro palec a ten se dokonce dá různě utahovat podle potřeby. Má to smysl v nějaké fázi.
mluvčí 3,
——————–
Obecně. Pokud jde tu o konzervativní terapii u Halux Valgus, tak jak už jsem zmínil, na prvním místě se musíme dívat tedy na boty. Nesmí mít úzkou špičku, nesmí utlačovat palec, to je asi číslo jedna, číslo dvě, je správná zátěž nohy, to znamená, člověk by měl správně chodit, pohybovat se, nemít pouze sedavé zaměstnání nebo respektive sedavé zaměstnání má, ale musí to kompenzovat nějakou zátěží, pohybem, ideálně pohybem v terénu přírody, ne na pevném asfaltu, tím se příslušně posilují svaly, které drží klenbu nohy, svaly, které ovlivňují polohu právě palce, a to jsou takový věci, meziprstní korektory, jsou to takové pomůcky, které překlenují období od začátku obtíží k operaci, to znamená, můžeme tyto korektory doporučit. Není to nic, co by takzvaně nefungovalo. Odlehčuje to od bolestí, ale na druhou stranu nevyléčí to vbočený palec. To znamená, již vzniklá deformita, se nevrátí do původní pozice, to znamená, ta noha se neomladí, takže je to dominantně taková berlička. O překlenující období k operaci i oddálení třeba i o pět let je možné, ale neřeší to obtíže….
moderátorka
——————–
Ano, vidím, že tady budeme mít další dotazy na vbočené palce, které dnes probíráme v radioporadně Českého rozhlasu Hradec Králové s panem Dr. Filipem Tomanem, tak volala paní posluchačka, která má vnučku patnáctiletou, která má vbočené palce od narození, vyloženě jako vrozenou vadu. A ptá se, kdyby se to mělo u dětí začít řešit, případně jak.
mluvčí 3,
——————–
Jak jsem již říkal v předchozí diskuzi, halux může být tzv. juvenilní, to znamená halux dětský nebo halux vznikající v průběhu adolescentního období, takový halux lze také operovat, lze operovat v dětském věku, nejlépe je doporučováno ho operovat v 18 letech, ideálně právě miniinvazivní metodou MICA. A takže možné je to řešit, pokud je pacientce 15 let. Je to o tom zvážit, jak je halux hodně vbočený, jaké obtíže způsobuje, jestli utlačuje například druhý prst, jestli kolabuje klenba. Je tam těch otázek více, takže striktně nelze říct, ano, ne, je potřeba pacientku vyšetřit, ale ano, je možné juvenilní haluxy léčit již v dětství.
Jana Kudyvejsová, moderátorka
——————–
Vy už jste tady zmínil název té nové metody, je to metoda MICA, hned ji přiblížíme. Ještě jenom k dotazu další paní posluchačky, která má ten problém, že nemá palce, ale jakoby vbočené malíčky, tak, jak by se toto dalo řešit, případně kam se s tím má obrátit.
mluvčí 3,
——————–
Jistě to je diagnóza nesouvisející primárně s onemocněním vbočeného palce, každopádně je to také patologie neboli onemocnění nohy. Je možné ho řešit, je možné ho řešit operačně i konzervativně, pokud by pacientka měla zájem a opravdu toto onemocnění vadí v každodenním životě, je možné provést korekci na nártní kosti pátého prstu a zkorigování této deformity.
moderátorka
——————–
Tak a už to tady zaznělo, že když už ten vbočený palec vznikne, tak můžeme rovnat, jak chceme, ale stejně ho nevyrovnáme definitivně, že to potom končívá nějakým tím zákrokem. Pojďme tedy představit tu novou metodu, kterou ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové už využíváte.
mluvčí 3,
——————–
U nás ve fakultní nemocnici na ortopedické klinice jsme zavedli moderní metodu, která se, jak jste již říkala, jmenuje MICA, neboli minimally invasive chevron akin. Jde o výkon, který má několik výhod. Vychází ze základních principů chirurgie a ortopedie, které nejsou novinkou. Co je nové, je využití speciální miniinvazivní frézy, která má různé nástavce. Můžeme si to připodobnit například k zubařské vrtačce, to znamená, je to takový vrták, taková fréza, která z minimálního vstupu, minimálního vpichu, který může mít průměr kolem 3 mm, 5 mm, vsune ke kostičce, přefrézuje, upraví, ofrézuje a palec se srovná. A srovnáním tohoto palce zajistíme nejprve Kirschnerovými dráty, což jsou kovové dráty, které udrží vlastně srovnání toho palce, potom navrtáme ortopedickými vrtáky vstupy pro šrouby a takto zkorigovaný palec definitivně zafixujeme pomocí speciálních titanových šroubů, tyto šrouby jsou vyvinuty proto, aby mohly v noze zůstat téměř na věčnost, byly dostatečně rigidní, pevné a udržely tuto kostičku, pokud možno ideálně v okamžité zátěži po operaci.
Jana Kudyvejsová, moderátorka
——————–
Mluvíme o miniinvazivním zákroku, jak dlouho trvá takový zákrok a dělá se v celkové narkóze….
mluvčí 3,
——————–
Jako každý ortopedický výkon lze použít různé typy anestezie v současné době využíváme dominantně kombinaci celkové anestezie s lokálním blokem, to znamená blokem, který pícháme na operačním sále, je to využití anestetika k zablokování nervových drah bolesti, aby pacienty výkon po operaci nebolel. Mám vyzkoušené v současné době, že někde mezi 8–9 hodinami po operaci ještě pacienti necítí bolest. Každopádně do způsobu anestezie mluví hlavně anesteziolog, je to odborník na svém místě a s pacientem domlouvá způsob anestezie individuálně podle toho, jaké má pacient komorbidity, jestli je zdravý, nemocný, takže je možné samozřejmě použít i například tzv. subarachnoidální blok, tedy svodnou anestezii do páteřního kanálu.
moderátorka
——————–
A jak dlouho takový zákrok trvá průměrně? Za jak dlouho nám ten palec narovnáte?
mluvčí 3,
——————–
Nelze to striktně říct, kolik minut bude trvat. Na noze se krom korekce palce v průběhu miniinvazivní operace koriguje i krom nártní kosti, o které jsem mluvil, i základní článek palce, což je další výkon, kde se zase opět dělá miniinvazivní frézou protnutí kosti, další fixace, dalším třetím šroubem v pořadí, potom, když má pacient vyvinuté například i kladivkové prsty. A poté musíme miniinvazivně korigovat ještě tyto deformity, ale orientačně se čas bude pohybovat někde mezi půlhodinou až dvěma hodinami.
moderátorka
——————–
Další dotaz. Dobré dopoledne.
mluvčí 4,
——————–
Já jsem se jenom chtěl pana doktora zeptat, halux, samozřejmě, já mám taky, je mi 79, už tedy nemám žádný zákrok. Předtím říkají, že se opakují teda snad taky, ale mám na ukazováčcích tzv. ty kladívkové prsty, jestli by se daly samostatně operovat a jak by se to provádělo? Jestli nějakou anestezií a jestli to v těchhle letech ještě má cenu vůbec provést.
mluvčí 3,
——————–
Tak abych odpověděl nějak komplexně. Zase jde o to, jestli je nějaká deformita i v oblasti palce, vždycky, když je deformita v oblasti palce, palec utlačuje druhý, třetí, čtvrtý prst, není správnou cestou řešit pouze druhý, třetí prst. I kdyby to byla hlavní obtíž pacientky, musíme řešit příčinu a příčina v tomto případě je deformita palce, která utlačuje druhý, třetí prst a vytváří tzv. kladivkou deformitu, ale to není vždy, může být samozřejmě izolovaná deformita kladívková prstu druhého až čtvrtého, poté je možné řešit tyto kladivkové deformity. Máme několik možností. Otevřenou operativou na sále weilovou osteotomií. Můžeme to řešit minivazivní operací a pokud jde třeba například o staršího pacienta nebo i zrovna je to typ prostě kladívkového prstu, který je vhodný pro ambulantní zákrok, nabízí se operace pouze v lokální anestezii, kdy na ambulantním sálku bez hospitalizace lze takto vyřešit kladívkovou deformitu.
Jana Kudyvejsová, moderátorka
——————–
My jsme mluvili o tom, jaké jsou možnosti té metody Mica, jak vypadá taková operace, no, a co potom. Po operační péče můžeme hned chodit po tom zákroku.
mluvčí 3,
——————–
Standardní režim po provedení miinvazivní operace haluxu vbočeného palce je takový, že po operaci se snažíme nebo chceme po pacientovi, aby se odpoledne po zákroku přiměl k vertikalizaci, tedy k postavení pacienta a chůzi, je nutná speciální chirurgická bota, kterou pacient dostane v pooperačním období, nasadí si ji na nohu zavázanou krytím, vatou, obvazem nohu a v této speciální pooperační botě tráví 4–6 týdnů po operaci, není to tak, že by striktně musel v botě spát a být v ní 20čtyři hodin, ale chodí v ní. Slouží jako ochrana, chrání palec před tím, aby se nějak nepoškodil, nevylomily se šrouby, jež jsou zavedeny. První dva týdny doporučujeme pacientům chůzi v této botě po patě, to znamená bez zátěže na přednoží. Další dva týdny pacienti zatěžují rovnoměrně na polovinu váhy celé plosky, tedy skrz přednoží. A takto pokračují další dva týdny. Celkem tedy doporučujeme v současné době zátěž na polovinu váhy po dobu šesti týdnů, po šesti týdnech od operace provádíme u nás ambulanci, kontrolní snímek, vyšetření, kontrolujeme pacienta a pokud je vše v pořádku, může pacient začít chodit v normální obuvi, může začít zatěžovat plně. A jediné ještě poslední omezení, které je, že se sport doporučuje až po šesti měsících od operace.
moderátorka
——————–
Tím pádem je asi jasné, že pokud se halluxy udělají na obou nohou, tak to bude muset být každá noha zvlášť operovaná, abychom mohli dodržet tahle ta opatření.
mluvčí 3,
——————–
Přesně tak, na dotaz, jestli lze odoperovat obě nohy v jeden den, je to stejné, jako jestli je možné například udělat endoprotézu v jeden den, pro správný pooperační průběh, pro správnou rehabilitaci je nutná zátěž druhé končetiny. Pokud máme doporučení, že můžeme zatěžovat na polovinu váhy, zatěžovat obě nohy na polovinu váhy automaticky znamená, že je to téměř nemožné pro pacienta a je určitě vhodné nejprve udělat jednu nohu a říká se, že s odstupem nejméně půl roku druhou.
Jana Kudyvejsová, moderátorka
——————–
Tak tolik tedy pan Dr. Filip.
Přidejte odpověď