ČT 1 – Sama Doma
S prof. Jiřím Páralem si dnes povídáme o robotických břišních operacích, především jsme se zaměřili na karcinom tlustého střeva. Vy jste, pane profesore, v tom prvním vstupu říkal, že to je zatím vlastně výlučně operace, co se týče břišních operací, která je hrazena pojišťovnou, myslíte si, že ten vývoj bude zpět k tomu, že i ostatní operace budou hrazeny?
mluvčí 12,
——————–
Jsem o tom přesvědčen. Když v devadesátých letech začínaly laparoskopie, tak ty laparoskopické výkony byly vyhrazeny pouze pro určitou skupinu operačních zákroků a rychle se rozšířily laparoskopické systémy. Jsou prakticky dneska ve všech nemocnicích. Ten problém robotiky v tuto chvíli je, že to je technologie, která je enormně nákladná, ten nejrozšířenější typ robotického systému, systém da Vinci, který používáme ve 21 centrech v České republice, celkem v České republice máme 28 těchto robotů, tak tedy ten systém stojí kolem 60 000 000 Kč a ty náklady na operaci se pohybuje ve stovkách tisíc. samozřejmě peníze ve vztahu ke zdraví jsou relativní záležitostí, ale pravdou je, že v tuto chvíli ty robotické výkony jsou směřovány tam, kde ten profit je jednoznačný, to znamená do terénu, který ať už klasickým přístupem, anebo laparoskopickým, to znamená oblast pánve nebo oblast jícnu, kde ty výhody té robotiky jednoznačně dominují, ale tím, jak na trh přichází i konkurenční robotické systémy, po celém světě, už jsou stovky tisíc robotů, ne desítky tisíc, tak se dá předpokládat, že to povede k tlaku na cenu a pak i ty další benefity robotiky, to znamená kratší doba hospitalizace, rychlejší rekonvalescence v tom systému můžou snížit ty náklady.
mluvčí 2,
——————–
Nutno ale říci, že ve srovnání s Evropou nebo vlastně i se světem jsme, co se dostupnosti týče pro pacienty, asi na tom velmi dobře.
mluvčí 12,
——————–
Jsme na tom tak středně dobře, je to tak, že pokud teda zůstaneme v Evropě, už vůbec se nebudeme dívat do Spojených států, kde robotikou dělají prakticky cokoliv, tak je to tak, že do sféry robotiky přechází výkony typu operace žlučníku, operace kýl, což je diskutabilní, protože odoperovat žlučník lze stejně dobře a možná za kratší dobu laparoskopicky jako roboticky, ale fakt je, že přichází nové typy robotických systémů, které jsou modulární, kdy v budoucnu se dá očekávat, že třeba v rámci jednodenní chirurgie bude chirurg, jednodušší typ operačního robotického systému a sestřička a tento tým bude stačit na to, aby se odoperovala tříselná kýla roboticky nebo žlučník. Není to tak asi daleká budoucnost, kdy k tomuto dospějeme.
mluvčí 2,
——————–
Bavíme se hodně o karcinomu tlustého střeva, což je velmi časté onkologické onemocnění. Je to tak, že pořád se řadíme na dost vrchní příčky?
mluvčí 12,
——————–
Je to tak, že kupodivu u nás ročně diagnostikuje asi 7700 nových případů rakoviny tlustého střeva. A na těch prvních příčkách jsme byli zhruba tak před 20 lety společně s Belgií. A hlavně díky preventivním programům v tuto chvíli v rámci Evropy jsme spadli asi na čtrnácté místo, což je hezké číslo a vděčíme za to jednak šikovným kolegům, endoskopistům, kteří včas diagnostikují, a dokonce i někdy odstraní počáteční stadia. A také díky tomu, že v rámci České republiky existuje program, kdy každý občan České republiky nad 50 let může a měl by za mě podstoupit preventivní kolonoskopii.
mluvčí 2,
——————–
Ano, sama můžu potvrdit, že jsem byla. Bylo to vlastně v pohodě. Je to důležité přesně pro naše, pro naše zdraví. Jak právě při rakovině tlustého střeva pacienti profitují z toho, že mají možnost mít robotickou operaci.
mluvčí 12,
——————–
Jsou to ty obecné věci, které se týkají robotiky, to znamená přesnost operování, kdy když se jako miminka vyvíjíme v děloze v břišní dutině, tak to tělo se postupně skládá, možná trochu nadneseně to přirovnám k cibuli z jednotlivých vrstev a slupek a my při té robotice pro tu přesnost, pro tu zlepšenou viditelnost to 3D vidění, my ty jednotlivé vrstvy dokážeme přesně identifikovat a zasahujeme jenom tam, kde chceme nebo jenom tam, kde nechceme mít to postižené střevo a jeho součásti, to znamená, lymfatické uzliny a obaly a snažíme se maximálně vyhnout těm ostatním částem. Zase, když se vrátím k té cibuli, tak vyjmeme jenom tu vrstvu, která nás zajímá. A to má významný dopad na rychlou rekonvalescenci a na to pooperační období.
mluvčí 3, Jak dlouho se ve vašem oboru využívají robotické operace?
mluvčí 4, Robotické operace obecně se používají přes 20 let. Pokud zůstanem v České republice, tak je to zhruba 12 let, kdy pracujeme v rámci všeobecné chirurgie, pokud hovoříme o operacích na tlustém střevě, tak to jsou v současné době dominantní operace v rámci robotické chirurgie, je to hlavně z toho důvodu, že jsou to výkony, které plně hradí pojišťovna a není to tak, že bychom nedělali ani jiné výkony, ale je to potom spíš na dohodě s vedením nemocnic, jaké finance jsou ochotni do toho vložit. Ale skutečně dominují operace na tlustém střevě a konečníku.
mluvčí 1, Pane profesore, vy se specializujete zejména na léčbu rakoviny tlustého střeva, my jsme tady probírali s vašimi kolegy z jiných oblastí, jak zhruba probíhají robotické operace, že stále je to o tom, zejména o tom chirurgovi, který drží ty speciální nástroje a s nimi pracuje. Zajímalo by nás ale přesně, jak to třeba probíhá u takovéhoto zákroku, když se odstraňuje kus tlustého střeva během rakoviny tlustého střeva.
mluvčí 4, Je to skutečně tak, že neoperuje robot, ale robot je tím šikovným sofistikovaným nástrojem v rukou chirurga. Občas to připodobňuju k letu stíhačkou, kde máte skvělý stroj, ale ten stroj pořád musíte nějakým způsobem ovládat, pokud se týče té vlastní operace, tak je to tak, že operace začíná tím, že pacient je uspán, všechny ty výkony probíhají v tzv. celkové anestezii a potom, co anesteziolog uvede pacienta do spánku, tak my do břišní dutiny zavádíme takové vstupy, který mají podobu trubiček – k té robotické chirurgii nám stačí čtyři – a k nim potom připojujeme ramena toho robotického systému, ten operující chirurg nestojí nad tím pacientem, může být třeba i ve vedlejší místnosti a usedá k tzv. konzoli, kdy v rukou má něco podobného jako joysticky a těmi ovládáte robotická ramena. Je to tak, že máme k dispozici kameru a tři nástroje, ale máme jenom dvě ruce, takže využíváme i při operacích nohou, kdy si řadíme podobně jako v autě, přehazujeme si nástroje z ruky do ruky, ovládáme kameru, pravou nohou ovládáme nástroje, které nám pomáhají oddělovat tkáně, takže ta operace tím robotem je komplexní a v podstatě všechno má v rukou ten operující chirurg, nejde to dělat úplně sám, takže u pacienta sedí asistent, obvykle mladší chirurg, který v případě potřeby vymění nástroje nebo čistí kameru a instrumentující sestra. Ale jsou i státy, jako třeba Holandsko, kdy operuje chirurg pouze s tou sestřičkou, protože ta dominantní práce je na tom operujícím chirurgu, u robota.
mluvčí 3, Pane profesore, vy jste zmínil, že operatér může sedět ve vedlejší místnosti. Původní záměr byl, aby mohl sedět třeba na druhém konci světa. Vy sám jako vojenský chirurg jste působil v mnoha válečných misích, tak jak daleko byly tyto úvahy?
mluvčí 4, Ta myšlenka vznikla někdy v osmdesátých letech, kdy americká armáda uvažovala o tom, že ten cenný chirurg by nemusel být bezprostředně v tom válečném konfliktu, ale mohl být někde dál a v té době začaly myšlenky na to, jakým způsobem vytvořit systémy. V podstatě se rodila telemedicína, to znamená operování na dálku, tak, aby ten chirurg mohl operovat někde z nějakého jiného místa než v centru toho konfliktu. Nakonec se ukázalo, že ten robotický systém je skvělý, je přesný, ale není tak rychlý jako ten živý chirurg. Takže od té myšlenky vzdáleného operování se v rámci armády spíš ustoupilo, ale přišly jiné myšlenky, protože lidstvo stále pohlíží do vesmíru a plánují se mise na Mars nebo na Měsíc a není vyloučeno, že pokud tam bude nějaká komunita, tak bude mít své lékaře, ale není nutné, aby měla všechny specializace a v dnešní době je v podstatě možné operovat na měsíci.
mluvčí 1, Tak my se z toho měsíce raději vrátíme sem na zem a jsme rádi. že máte ale všechny tyto zkušenosti. Dovedeme si představit, že přesně na těch vojenských misích není ani čas pořádně připravovat toho pacienta. A přece jenom i s vašimi kolegy jsme probírali, že jistá příprava i před tou robotickou operací je nutná, tady opět se pohybujeme v břišní dutině, takže opět bude asi nafukování plynem, abysme získali více prostoru.
mluvčí 4, Je to přesně tak, abychom něco viděli, tak musíme oddálit břišní stěnu od útrob, které jsou v břiše, k tomu používáme oxid uhličitý. Je to z toho důvodu, že to je plyn, který, protože pracujeme s elektrickými nástroji, teoreticky může vzniknout i nějaká jiskra, a je to plyn, který je netečný, to znamená, nevybuchuje z toho důvodu. Po zkoušení různých věcí jako je helium a dalších, se ukázal ten CO2 jako nejbezpečnější, levný a užitečný. A občas se pacienti ptají, co s tím plynem dál. Je to tak, že když v operaci skončíme, tak ten plyn vypustíme a kdyby tam náhodou zůstalo nějaké malé množství, tak ten plyn není tělu úplně cizí. A on se vstřebá.
mluvčí 3, Existuje takový mýtus. Tedy teď slyšíme, že to je mýtus, že si lidé myslí, že, protože mají pak třeba problémy s větry, že to může být způsobeno tím plynem …..
mluvčí 4, Není to tak, je to spíš tím, že v průběhu té operace s těmi orgány, se střevem manipulujeme, pro ty orgány to není přirozené a může se stát, že takovou reflexní cestou se zpomalí jejich pohyb. A to pak jsou ty pocity, který tam pacient má.
mluvčí 1, Pane profesore, význam robotických operací je určitě nepopiratelný, ale bavili jsme se o tom, že stále mohou existovat situace, kdy třeba chirurg se rozhodne, že by zvolil tu klasičtější cestu. Bývá tomu tak i třeba u tlustého střeva?
mluvčí 4, Může tomu tak být, bývá to ve chvíli, kdy za prvé, nejsme schopni tu břišní dutinu naplnit tím plynem. Je to třeba u pacientů, kteří v minulosti podstoupili řadu jiných operací. A v tom břiše vzniká to, čemu se říká srůsty, to znamená, ty orgány se navzájem slepí, mohou přirůst k břišní stěně a tam potom my nejsme schopni bezpečně do toho břicha vstoupit a vytvořit si tam prostor pro to operování. A pak, pokud se bavíme o nádorových onemocněních, mohou to být některé pokročilé nádory, které zasahují více orgánů. A kde přece jenom ten dotyk té lidské ruky nebo ten rozsah toho výkonu je takový, že ta robotika by ztrácela svoji užitečnost.
mluvčí 3, Přece jenom blíž k robotickým operacím má laparoskopie, přesto jaký vy jako operatér vnímáte rozdíl mezi laparoskopií a robotikou?
mluvčí 4, Ten rozdíl je, dá se říct, obrovský, laparoskopie byla velkým pokrokem, ale pořád je to tak, že pracujeme s nástroji, které jsou zmenšenými kopiemi těch klasických nástrojů, a ta hlavní výhoda operování robotem je v tom, co už jsem zmínil, že ten operující chirurg je hodně autonomní nebo většinu věcí dokáže udělat sám, pak je to ta šikovnost těch nástrojů, kdy vlastně pohyb operatérovy ruky je přesně následován koncem toho operujícího nástroje, další výhodou je 3D vidění, ten operující chirurg je, jako kdyby byl v 3D kině, a když to trochu přeženu, jakoby vstoupí do té břišní dutiny a pohybuje se tam, může ty orgány obcházet za pomoci kamery shora zdola. Orientuje se daleko lépe než….. mnohdy daleko lépe než při otevřeném operování a jistě lépe než při tom laparoskopickém.
mluvčí 3, Je ten obraz zvětšený, to znamená, že máte ještě vlastně větší přehled, než je ta realita.
mluvčí 4, Je to tak a navíc ještě ten robot je tak šikovný, že pokud bychom měli nějaký malý třes v těch rukou, tak on nás dokáže korigovat.
mluvčí 1, Já jsem teďka opět zkoušela ten instrument, jak funguje, říkám si, když přece jenom, ale potřebujete třeba odstranit kus toho tlustého střeva tak, jak s tímto malým nástrojem, jak to vlastně vypadá v praxi, jak to funguje?
mluvčí 4, Je to jeden z mnoha nástrojů, tenhle nástroj spíš slouží k tomu, abychom si něco podrželi, ale pak máme nástroje, který dokáží od sebe oddělovat káně, jsou to nástroje, které nějakým způsobem jsou napojeny na elektrický systém a ať už je to operování klasické, laparoskopické nebo robotické, vždycky je to o oddělování tkání navzájem od sebe a máme nástroje, které na té koncovce nemají tady tyhle ty šikovné ručičky, ale mají jiný šikovný mechanismus, který od sebe dokáže ty tkáně oddělovat a postupně, až ten úsek toho střeva, který tam nechceme, celý oddělíme. Pak máme takové, česky by se řeklo, sešívačky, kterými ten úsek, který chceme odstranit, přerušíme a tím zpravidla končí ta operace, my to vložíme do polyetylenového sáčku a stačí nám pak třeba sedmicentimetrový řez, kterým vyjmeme tu část střeva nebo kteréhokoliv jiného orgánu, který tam nechceme.
mluvčí 3, Pane profesore, moc děkujeme.
mluvčí 2,
——————–
Moc vám děkuju, pane profesore, díky, že budete i nadále odpovídat našim divákům a některými dotazy se sejdeme v závěru pořadu. Děkuju, děkuju.
Přidejte odpověď