Pod pojmem awake resekce si málokdo něco konkrétního představí. Pod operací mozku při vědomí pacienta už ale může představivost zapracovat. Co všechno skýtá, ale vědí jen ti, kteří mají s takovým výkonem letité zkušenosti. Lékaři v pražské Ústřední vojenské nemocnici takových zákroků během deseti let provedli už více než sto. Deník.cz se tématu věnuje v dalším díle celoročního projektu Vizita.
Operace mozku při vědomí jsou vhodné jen pro určitou skupinu pacientů. „Provádíme je zejména u těch, kteří mají mozkový nádor v blízkosti řečových center – tedy centra, která řídí řeč, anebo řečových drah. To je taková kabeláž drah, která řečová centra propojuje,“ přiblížil pro Deník.cz přednosta Neurochirurgické a neuroonkologické kliniky 1. Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice (ÚVN) David Netuka.
V dnešní době se podle něj mohou díky takzvané funkční magnetické rezonanci orientovat, kde řečová centra jsou. „Pořád je to ale jen pomocná technika. Nejpřesnější je testovat funkci řečových center a drah během operace. Naším cílem je odstranit pacientovi co nejvíc z mozkového nádoru, ale nezpůsobit mu řečovou poruchu. Jedná se především o lidi ve věku 35 až 40 let, kteří jsou plně funkční a pracující. Nechceme je diskvalifikovat ze života,“ vysvětlil Netuka.
Jelikož se jedná o pomalu rostoucí nádory, člověk se nemusí rozhodnout z hodiny na hodinu, zda zákrok podstoupí. Lékaři mají zároveň dostatek času řádně pacienta vyšetřit. „Třeba člověk s těžkým poškozením řeči by k takovému výkonu nebyl vhodný. Pacienta musí připravit i psycholog, který posoudí, zda to zvládne z psychického hlediska. Odolnější jsou v tomto směru ženy,“ uvedl přednosta. I on jako operatér vede s každým pacientem před zákrokem rozhovor.
S neurochirurgem spolupracují i logoped, anesteziolog či neurolog
Při samotné operaci se jedná o týmovou práci, kdy významnou roli hraje logoped, který s pacientem po celou dobu operace komunikuje. „Jsem pro pacienta jakousi spojkou s neurochirurgickým týmem. Neustále monitoruji jeho řeč, ukazuji mu obrázky a potřebuji, aby je kvalitně pojmenoval. Zároveň si povídáme o věcech z běžného života. Držím ho za ruku a uklidňuji ho, aby věděl, že není sám,“ vysvětlila klinická logopedka Ivana Šemberová, která byla v ÚVN přítomna u všech takových operací, které se odborně nazývají awake resekcí.
Na zmíněné klinice jich během deseti let provedli již sto. Netuka přiblížil, že logopedka mluví s pacienty o všem možném, přičemž si vždy předem zjistí, o co se ten který člověk zajímá. „Máme tu pacienty se širokým i menším záběrem. Pro naši logopedku je to občas výzva. Měli jsme tu třeba pána, který se zajímal pouze o fotbal a byl rozhodčím na okresní úrovni, probírala s ním, jak se posuzují fauly a ofsajdy. Logopedka se na to skvěle připravila. S jiným pacientem zase rozebírala amerického herce Roberta Redforda,“ prozradil.
Důležitá je i funkce anesteziologa. „Musí nám umožnit, abychom na začátku operace pacienta upnuli do takzvané trojboj fixace, což je taková svorka. Potřebujeme totiž odříznout celou kost, čemuž předchází odklopení kožního a svalového laloku. V této části operace pacient normálně dýchá, ale má v sobě určitou dávku utlumení. Aby všechno dobře snášel, musí se kompenzovat, aby neměl bolest a zároveň dobře dýchal. Poté, co kolegové kost odklopí a otevřeme tvrdou plenu mozkovou, potřebujeme, aby si pacient co nejrychleji povídal,“ vylíčil Netuka.
V průběhu operace lékaři ale pacientovu řeč i přechodně na pár vteřin poškodí. „Od toho tam je zase neurolog. Po dohodě v celém týmu stimulujeme mozek určitým elektrickým proudem. Postupně zvyšujeme podnět a zjišťujeme, kde je centrum, kterého se už nemůžeme dotknout, protože bychom řeč narušili. Může se stát, že elektrickým proudem vyvoláme epileptický záchvat, tedy křečovitý stav, což je nepříjemná situace, neboť pacient má otevřenou lebku. Stává se to tak u pěti až deseti procent pacientů. Operaci musíme přerušit a záchvat nejlíp zastaví ledová tříšť,“ poznamenal přednosta.
Řešili jsme i to, že pacient na sále nemá brýle, říká přednosta
Někdy se objeví drobnější problém. „Třeba u jednoho pacienta jsme si na začátku neuvědomili, že má šest dioptrií. Na operačním sále ale neměl brýle. Najednou jsem si říkal, že na monitoru uvidí jen rozmazané šmouhy. Rychle jsme proto volali kolegu, aby vzal jemný šroubovák a odšrouboval jednu nožičku z jeho brýlí. Nasadili jsme mu je jakoby napůl, aby viděl,“ přiblížil. Většina pacientů ale podle Netuky obrázky ze sálu vidět nechce, proto lékaři zakrývají monitory. Jiní naopak operaci sledovat chtějí.
Zákrok může trvat i pět hodin, přičemž asi tři hodiny lékaři odoperovávají nádor. V průběhu operace u člověka s otevřenou lebkou pomocí magnetické rezonance zkontrolují, jak velký rozsah se jim podařilo odstranit. „Magnetická rezonance ukáže, kde je zbytek nádoru. Pokud je to v oblasti, kde bychom pacientovi zhoršili řeč, už nepokračujeme. Pokud je to ale v místě, kde lze nádor ještě zmenšit, učiníme tak,“ objasnil Netuka.
Pamatuji si náušnice a oči logopedky, bolest jsem necítil, říká pacient
Po zákroku zdravotníci pacienta dočasně umístí na jednotku intenzivní péče. „Obvykle den až dva po operaci ještě zakolísá s řečí, protože se mu na mozku rozvine částečný otok, který ustupuje tak pátý až sedmý den. Podle toho zvážíme, kdy potřebuje logopedickou péči. Domů pacienti odcházejí přibližně do týdne. Až deset dnů čekáme na histologické vyšetření, podle kterého rozhodujeme, zda nález budeme sledovat dle magnetické rezonance, nebo bude následovat onkologická léčba. Cílem je vrátit pacienta do šesti týdnů do práce. Aby běžně fungoval,“ popsal přednosta.
Zdůraznil, že důležitá je týmovost. „Ze stovky prvních výkonů jsem jich dělal přes devadesát a u všech byla stejná logopedka. Moje žena, která je anestezioložka, byla asi u osmdesáti zákroků. U většiny jich byl i stejný neurolog. Jsme sehraný orchestr, byť nejsme hudební těleso. Není to o egu jedné osoby. Většina pacientů nám navíc řekla, že by do operace šla znovu,“ dodal Netuka.
To, jak operaci prožíval, popsal jeden z pacientů. „Z operace si pamatuji náušnice a oči logopedky, která si se mnou povídala. Bolest jsem velkou nepociťoval, jen bylo trochu nepohodlné, že jsem se nemohl hýbat. Na konci operace mi dokonce dali zahrát písničku dle mého výběru a pak už si pamatuji až na pobyt na pooperačním pokoji,“ uvedl.
Jiné výkony
Na neuroonkologické klinice ÚVN lékaři operují celé spektrum mozkových nádorů. „V České republice jsme největším centrem věnujícím se nádorům na podvěsku mozkovém alias hypofýzy,“ uvedl přednosta David Netuka.
Věnují se tam i složitým nádorům obalů kolem mozku (takzvaným meningeomům), nádorům na sluchovém nervu, mozkovým cévním výdutím, cévním mozkovým malformacím, což jsou složité operace špatně zapojených cév mozku, které mohou způsobit záchvat nebo krvácení do mozku. Provádějí tam i výkony pro epilepsii, kdy má pacient opakované záchvaty a je potřeba odoperovat ložisko, které ho způsobuje.
Operují též mozkové metastázy, věnují se i nádorům na bázi lební, kdy provádějí složité výkony skrz pusu nebo nos. Do jejich náplně práce patří i úrazová poranění či degenerativní postižením páteře a podobně.
Andrea Cerqueirová
Deník.cz
Přidejte odpověď